Insuline heeft miljoenen levens gered, maar het blijft een van de medicijnen die vanwege bijwerkingen het vaakst aanleiding geeft tot spoedbezoeken. De meeste ongewenste effecten zijn een direct gevolg van de hoofdactie: het hormoon doet precies wat het moet doen, maar te veel of op het verkeerde moment. De redactie systematiseerde de bijwerkingen van insuline van de meest gevaarlijke tot 'cosmetische'.
Hypoglykemie: het grootste risico
Hypoglykemie – een daling van de bloedsuikerspiegel tot onder een veilig niveau – is de meest voorkomende en gevaarlijkste bijwerking van insuline. Het treedt op wanneer de dosis de behoefte overschrijdt: als gevolg van een gemiste maaltijd, ongeplande fysieke activiteit, alcohol, een fout met een pen of eenheden, een verandering van de injectieplaats, verslechtering van de nierfunctie.
De International Hypoglycaemia Study Group (International Hypoglycaemia Study Group, 2017) stelde een classificatie voor die werd geaccepteerd door de ADA en EASD. Het helpt bij het beoordelen van de ernst van episodes, zowel in de klinische praktijk als in onderzoek.
| Niveau | Criterium | Klinische betekenis |
|---|---|---|
| Niveau 1 | Glucose lager dan 3,9 mmol/l (70 mg/dl), maar niet lager dan 3,0 mmol/l | Alarmsignaal, correctie nodig |
| Niveau 2 | Glucose lager dan 3,0 mmol/l (54 mg/dl) | Klinisch significante hypoglykemie |
| Niveau 3 | Ernstige aandoening met verminderd bewustzijn of verminderde functies, waarbij de hulp van een andere persoon nodig is | Levensbedreiging |
De symptomen zijn onderverdeeld in autonome (trillingen, zweten, hartkloppingen, honger, angst) en neuroglycopenische (verwarring, spraak- en coördinatiestoornissen, vreemd gedrag, convulsies, coma). Neuroglycopenie kan lijken op alcoholintoxicatie, daarom krijgt iemand soms niet op tijd hulp.
Ernstige hypoglykemie kan tot de dood leiden - als gevolg van hersenbeschadiging, aritmie, trauma door een val of een auto-ongeluk. Nachtelijke hypoglykemie is bijzonder verraderlijk: een persoon wordt mogelijk niet wakker van de symptomen. Bij patiënten met diabetes type 1 wordt het ‘dead in bed’-syndroom beschreven, dat gepaard gaat met nachtelijke hypoglykemie en hartritmestoornissen.
Verminderde herkenning van hypoglykemie
Herhaalde episoden van hypoglykemie veranderen de reactie van het lichaam. De drempel waarbij de adrenalinerespons en symptomen worden geactiveerd, verschuift naar lagere glucosewaarden. Als gevolg hiervan ervaart een persoon een probleem wanneer neuroglycopenische symptomen al zijn verschenen en het vermogen om zichzelf te helpen verminderd is. Deze aandoening wordt verminderde herkenning van hypoglykemie genoemd.
Philip Cryer beschreef het concept van "hypoglykemie-geassocieerd autonoom falen": hypoglykemie schaadt de beschermende reacties op daaropvolgende hypoglykemie, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Het belangrijke en goede nieuws is dat het strikt vermijden van hypoglykemie gedurende enkele weken de gevoeligheid voor symptomen gedeeltelijk kan herstellen.
Factoren die het risico op verminderde herkenning vergroten: een lange geschiedenis van diabetes type 1, frequente milde hypoglykemie, strikte glucosedoelstellingen, alcoholgebruik, het gebruik van bètablokkers die hartkloppingen en trillingen maskeren. Moderne systemen voor continue glucosemonitoring met alarmen zijn voor dergelijke patiënten een belangrijk beschermingsmiddel geworden.
Voor iemand zonder diabetes die off-label insuline injecteert, is het risico zelfs nog groter: hij kent zijn symptomen niet, heeft geen sensor en heeft vaak geen mensen in de buurt om te helpen.
Gewichtstoename en metabolische effecten
Gewichtstoename is een frequent en voorspelbaar effect van insulinetherapie. In het DCCT-onderzoek kwamen de deelnemers aan de intensieve therapiegroep significant meer aan in gewicht dan de deelnemers aan de standaardbehandelingsgroep. Er zijn verschillende mechanismen: remming van de lipolyse, stopzetting van het calorieverlies met urine (glucosurie), evenals "beschermend" overeten om hypoglykemie te voorkomen.
Bij mensen met diabetes type 2 kan gewichtstoename de insulineresistentie verergeren en hogere doses vereisen, waardoor een nieuwe vicieuze cirkel ontstaat. Daarom combineren de huidige richtlijnen insuline vaak met GLP-1-agonisten of SGLT2-remmers, die de gewichtstoename verminderen.
Bij mensen zonder diabetes verhoogt een teveel aan insuline vooral de vetmassa, omdat adipocyten erg gevoelig zijn voor de antilipolytische werking van het hormoon. Dit is het tegenovergestelde van wat atleten hopen die insuline gebruiken voor "verlichting".
Een ander kenmerk is de vroege verergering van diabetische retinopathie met een snelle, intensieve afname van glucose bij mensen met een lange decompensatie. Dit fenomeen werd opgemerkt in DCCT; het is meestal van voorbijgaande aard, maar vereist oogheelkundige controle aan het begin van de intensieve therapie.
Lokale reacties: lipohypertrofie, lipoatrofie, allergie
Lipohypertrofie – verdichting en verdikking van het onderhuidse vetweefsel op plaatsen waar frequente injecties worden gegeven – komt voor bij een aanzienlijk deel van de patiënten die insuline gebruiken. Een onderzoek van Blanco et al. (2013) brachten dit in verband met het gebrek aan rotatie van injectieplaatsen en hergebruik van naalden.
Het gevaar van lipohypertrofie is niet alleen cosmetisch. Insuline die in het veranderde weefsel wordt geïnjecteerd, wordt ongelijkmatig geabsorbeerd: soms langzamer, dan plotseling sneller. Dit veroorzaakt onverklaarbare schommelingen in de glucosespiegel, waaronder onverwachte hypoglykemie, wanneer iemand met dezelfde dosis overschakelt naar een gezond deel van de huid.
- Lipoatrofie — verlies van onderhuids vet op injectieplaatsen; was gebruikelijk bij dierlijke insulines, nu is het zeldzaam.
- Lokale allergische reacties — roodheid, jeuk, verdichting; vaak geassocieerd met conserveermiddelen of hulpstoffen.
- Systemische allergie — zeldzaam, maar mogelijk, tot aan anafylaxie.
- Infecties en abcessen — in geval van overtreding van de asepsis, vooral buiten de medische context.
De vorming van antilichamen tegen insuline komt vaak voor, maar heeft doorgaans geen klinische betekenis. In geïsoleerde gevallen veranderen antilichamen de farmacokinetiek van het geneesmiddel en vereisen correctie van de therapie.
Hypokaliëmie, oedeem en andere systemische effecten
Insuline verplaatst kalium uit het bloed naar de cellen. Dit is zelden belangrijk bij routinematige therapie, maar hypokaliëmie kan zich ontwikkelen bij hoge doses, intraveneuze toediening of behandeling van ketoacidose. Het manifesteert zich door spierzwakte, convulsies en vooral hartritmestoornissen, tot gevaarlijke ventriculaire aritmieën.
Insuline-oedeem – vochtretentie aan het begin van de insulinetherapie, vooral na langdurige decompensatie – wordt in verband gebracht met het natriumvasthoudende effect van het hormoon op de nieren. Ze verdwijnen meestal vanzelf, maar bij mensen met hartfalen hebben ze aandacht nodig, vooral bij het combineren van insuline met thiazolidinedionen.
Hypoglykemie zelf heeft systemische gevolgen: het activeert het sympathische zenuwstelsel, verhoogt de hartslag, verlengt het QT-interval en verhoogt de bloedstolling. We schrijven gedetailleerd over cardiale aspecten in een apart artikel.
Ten slotte wordt recidiverende ernstige hypoglykemie bij ouderen geassocieerd met cognitieve stoornissen, vallen en fracturen. Bij kinderen kunnen ernstige episoden ook de neurocognitieve ontwikkeling beïnvloeden, dus de beoogde glucosewaarden voor hen moeten bijzonder zorgvuldig worden vastgesteld.
Redactionele conclusies
De meeste bijwerkingen van insuline zijn een voortzetting van de hoofdwerking ervan. De gevaarlijkste daarvan is hypoglykemie, die levensbedreigend is op niveau 3.
Herhaalde hypoglykemie verzwakt de beschermende reacties van het lichaam en verhoogt het risico op daaropvolgende ernstige episoden. Gewichtstoename, lipohypertrofie, hypokaliëmie en oedeem zijn andere veel voorkomende of klinisch belangrijke effecten.
In de klinische praktijk worden deze risico's onder controle gehouden door voorlichting, glucosemonitoring, rotatie van injectieplaatsen en flexibele behandeldoelen. Buiten de geneeskunde bestaan dergelijke zekeringen niet.
Wij raden u ook aan om "Insuline en het hart: risico's voor het cardiovasculaire systeem", "Contra-indicaties voor insuline" en "Insuline: werkingsmechanisme en effecten op het lichaam" te lezen.
Lijst met gebruikte literatuur
- International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017;40(1):155â157.
- Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, Prevalence, and Prevention. 3rd ed. Arlington: American Diabetes Association; 2016.
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977â986.
- Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013;39(5):445â453.
- Frier BM, Schernthaner G, Heller SR. Hypoglycemia and cardiovascular risks. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 2:S132âS137.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetesâ2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
