Elk exogeen testosteron, in het bijzonder enantaat, wordt door het lichaam waargenomen als een signaal dat er 'hormoon genoeg' is. Als reactie hierop legt hij zijn eigen productie stil. Voor een patiënt die een levenslange vervangingstherapie krijgt, is dit een te verwachten gevolg, en voor een jonge atleet het risico op onvruchtbaarheid en langdurige hormonale deficiëntie. De redactie legt uit hoe dit systeem werkt, wat er gebeurt tijdens de onderdrukking en waar herstel van afhankelijk is.
Hoe de HPT-as werkt
De afkorting HPT staat voor de hypothalamus-hypofyse-testis-as – een controlesysteem op drie niveaus voor de productie van testosteron en spermatogenese bij mannen. Het bovenste niveau is de hypothalamus, het middelste niveau is de hypofyse en het lagere niveau zijn de teelballen. Elk niveau ontvangt signalen van een hoger niveau en zendt signalen terug naar boven.
De hypothalamus geeft impulsief gonadoliberine (GnRH) vrij, ongeveer elke 1 à 2 uur. Als reactie hierop scheidt de hypofyse twee hormonen af: luteïniserend (LH) en follikelstimulerend (FSH). LH stimuleert de Leydig-cellen in de testikels om testosteron te produceren, en FSH ondersteunt, samen met de hoge concentratie testosteron in de testikels, de Sertoli-celfunctie en spermatogenese.
Belangrijk detail: de concentratie testosteron in de testikels is vele malen hoger dan in het bloed. Een dergelijk lokaal niveau is noodzakelijk voor een normale rijping van spermatozoa. Uitwendig toegediend testosteron verhoogt het niveau in het bloed, maar kan een dergelijke concentratie in de testikels niet creëren.
Het systeem wordt geregeld volgens het thermostaatprincipe. Wanneer testosteron en zijn metaboliet estradiol voldoende in het bloed aanwezig zijn, verminderen de hypothalamus en de hypofyse de afscheiding van GnRH en LH. Sertoli-cellen produceren bovendien inhibine B, dat FSH selectief remt. Zo houdt het lichaam het evenwicht.
Onderdrukkingsmechanisme
Na een injectie met testosteron enantaat neemt het niveau van het hormoon in het bloed toe, en de hypothalamus en de hypofyse "zien" het teveel. Het feedbacksignaal komt zowel van testosteron zelf via androgeenreceptoren als van estradiol, dat wordt gevormd tijdens aromatisering. Als reactie daarop neemt de uitscheiding van GnRH, LH en FSH scherp af.
De mate van remming is afhankelijk van de dosis. Zelfs vervangingsdoses in het fysiologische bereik verminderen LH en FSH aanzienlijk, en suprafysiologische doses kunnen deze onderdrukken tot niveaus die vrijwel niet waarneembaar zijn met laboratoriummethoden. Onderzoek naar hormonale anticonceptie voor mannen was op dit effect gebaseerd.
Zonder LH-stimulatie stoppen Leydig-cellen met de synthese van hun eigen testosteron. Dat wil zeggen dat alle testosteron in het lichaam op dit moment alleen van buitenaf wordt geïntroduceerd. Terwijl het medicijn circuleert, voelt een persoon het niet, omdat het algemene niveau van het hormoon hoog is.
Het probleem treedt op na annulering. Wanneer exogeen testosteron wordt uitgescheiden en de as nog niet is hersteld, is er een periode van hypogonadisme: het niveau van testosteron daalt tot onder de norm. Dit manifesteert zich door vermoeidheid, verminderd libido, erectiestoornissen, depressieve stemming en verlies van een deel van de gewonnen spiermassa.
Implicaties voor testikels en vruchtbaarheid
Het bekendste zichtbare gevolg van suppressie is testiculaire atrofie. Een aanzienlijk deel van hun volume bestaat uit tubuli seminiferi, waar spermatogenese plaatsvindt. Wanneer FSH en intratesticulair testosteron afnemen, krimpen de tubuli en verliezen de testikels volume.
Het effect op de spermatogenese is uitgebreid bestudeerd in multicenter WHO-onderzoeken. In een onderzoek dat in 1990 in The Lancet werd gepubliceerd, resulteerden wekelijkse injecties van 200 mg testosteronenantaat bij de meeste gezonde mannen binnen enkele maanden in azoöspermie. Dit toont overtuigend aan hoe betrouwbaar testosteron de spermaproductie remt.
Een systematische review en meta-analyse door Christou et al. (2017), waarin gegevens over atleten en recreatieve gebruikers van anabole steroïden werden samengevat, bevestigde dat tijdens het gebruik de LH-, FSH-, testiculaire volume- en spermaparameters afnemen, en dat na stopzetting het herstel geleidelijk en niet bij iedereen optreedt.
Het is belangrijk te begrijpen dat onvruchtbaarheid door testosteron geen "gegarandeerde anticonceptie" is. Onderdrukking vindt in verschillende mate en bij verschillende mensen plaats, waardoor het niet als betrouwbare methode kan worden beschouwd om zwangerschap te voorkomen.
Herstel na onthouding
Het beste bewijs over hersteltijden komt uit studies naar hormonale anticonceptie waarbij gezonde mannen onder gecontroleerde omstandigheden testosteron kregen toegediend. Een geïntegreerde analyse door Liu et al. (2006) in The Lancet toonde aan dat de spermatogenese bij de overgrote meerderheid van de deelnemers herstelde, met een mediane hersteltijd van enkele maanden. De kans op volledig herstel nam in de loop van de tijd toe.
| Factor | Effect op herstel |
|---|---|
| Gebruiksduur | Langer gebruik — langzamer herstel |
| Dosis | Hogere doses — diepere onderdrukking |
| Leeftijd | Herstel verloopt trager bij oudere mannen (Liu et al., 2006) |
| Combinaties met andere steroïden | Verslechtert meestal de prognose |
| Uitgangsfunctie van de testikels | Verborgen aandoeningen kunnen zich na het stoppen met de medicatie manifesteren |
In de praktijk, bij niet-medisch gebruik, is de situatie complexer dan in gecontroleerde studies. De doseringen zijn hoger, de duur is langer, er worden vaak combinaties van stoffen gebruikt en de rustperiodes tussen de kuren zijn onvoldoende. Daarom beschrijven de gegevens uit anticonceptiestudies waarschijnlijk het meest gunstige scenario.
Het herstel verloopt meestal stapsgewijs: eerst neemt LH en FSH toe, dan het endogene testosteron, en pas later de indicatoren van het spermagram, omdat de volledige cyclus van spermatogenese ongeveer 70-75 dagen duurt. Het subjectieve welzijn kan verbeteren voordat de vruchtbaarheid is hersteld.
- Fase 1: verwijdering van exogeen testosteron uit het lichaam.
- Fase 2: Herstel van de pulserende GnRH-secretie en toename van LH en FSH.
- Fase 3: Herstel van de testosteronsynthese door de Leydig-cellen.
- Fase 4: Herstel van de spermatogenese en het testikelvolume.
Aanhoudend hypogonadisme en wat eraan te doen
Bij sommige mensen normaliseert de as zich zelfs maanden na het stoppen met anabole steroïden niet. Deze aandoening wordt anabole steroïde-geïnduceerd hypogonadisme (ASIH) genoemd. Rahnema et al. (2014) beschreven het als een veelvoorkomend, maar ondergediagnosticeerd probleem bij jonge mannen die andrologen raadplegen.
Kanayama et al. (2015) vestigden in het tijdschrift Addiction de aandacht op een ander aspect: symptomen van hypogonadisme na onthouding – depressie, vermoeidheid, verlies van libido – kunnen iemand ertoe aanzetten om opnieuw te beginnen met gebruiken. Dit creëert een vicieuze cirkel die bijdraagt aan afhankelijkheid van anabole steroïden.
De diagnose van ASIH is gebaseerd op de anamnese, herhaalde ochtendtesten van testosteron, LH, FSH, estradiol, prolactine en een spermaonderzoek. Het is belangrijk om andere oorzaken van hypogonadisme uit te sluiten, waaronder hypofysetumoren en genetische syndromen.
De behandeling wordt gekozen door een endocrinoloog of androloog en is afhankelijk van de doelen van de patiënt – bijvoorbeeld of hij van plan is kinderen te krijgen. De redactie biedt bewust geen kant-en-klare oplossingen: zelfmedicatie voor "herstel" zonder diagnose kan het probleem maskeren of verergeren. De juiste eerste stap is een specialist raadplegen.
Conclusies van de redactie
Onderdrukking van de HPT-as is geen bijwerking die kan worden "omzeild", maar een natuurlijke reactie van het lichaam op exogene testosteron. De mate van onderdrukking hangt af van de dosis en de duur van het gebruik.
Tijdens gebruik nemen de endogene testosteronproductie en de spermatogenese af, en neemt het volume van de testikels af. Na het stoppen met het gebruik herstelt de functie zich bij de meeste mensen, maar dit proces kan maanden duren, in sommige gevallen jaren, of zelfs helemaal niet volledig voltooid zijn.
Het is vooral belangrijk voor jonge mannen die kinderen willen krijgen om te begrijpen dat testosteron op de lange termijn invloed kan hebben op de vruchtbaarheid. Het is veel gemakkelijker om een androloog te raadplegen voordat er beslissingen worden genomen dan om de gevolgen te moeten behandelen.
De redactie beveelt ook materialen aan over de tests die moeten worden uitgevoerd bij gebruik van testosteronenantaat, de oestrogene werking ervan en een volledige lijst met bijwerkingen.
Lijst met gebruikte literatuur
- Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 2014;101(5):1271â1279.
- World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. Lancet. 1990;336(8721):955â959.
- Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, et al. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after hormonal male contraception: an integrated analysis. Lancet. 2006;367(9520):1412â1420.
- Christou MA, Christou PA, Markozannes G, et al. Effects of anabolic androgenic steroids on the reproductive system of athletes and recreational users: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2017;47(9):1869â1883.
- Kanayama G, Hudson JI, DeLuca J, et al. Prolonged hypogonadism in males following withdrawal from anabolic-androgenic steroids: an under-recognized problem. Addiction. 2015;110(5):823â831.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715â1744.
- Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (eds). Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 4th ed. Cambridge University Press; 2012.
